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泰安市职工长期护理保险(试行)简介

 

一、护理保险的覆盖范围
    参加职工基本医疗保险的职工和退休人员,按规定纳入职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人员经评估鉴定后符合条件的,自鉴定通过之日起享受护理保险待遇。

二、护理形式和内容
 (一)护理形式。根据参保人医疗护理需求,分别确定不同的服务形

式:

1、医疗专护。是指住院定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

2、机构护理。是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

3、居家护理。是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务。

符合条件的参保职工可按规定申办上述其中一种护理服务形式。

(二)护理内容。定点医护机构根据参保人病情和实际需求制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容至少包括以下项目:
  1、根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;

2、定期巡诊、观察病情、进行体温、脉搏、呼吸、血压、血糖常规监测,根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径;
  3、护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;
 4、采集并送检检验标本;
 5、指导吸氧机和呼吸机的使用;
 6、对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊;
 7、在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;
 8、对终末期病人通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严。

三、申办条件

参保人因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上,且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,以医疗护理为主要指征,按照《日常生活能力评定量表》(以下称《评定量表》)评定低于50分(含50分),且符合规定条件的,可申请医疗护理保险待遇。

(一)申请在医院接受医疗专护待遇,应符合以下条件之一:

1、因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

  2、需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

  3、因各种原因导致昏迷,短期住院治疗未能好转的;

  4、患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;

  5、其他术后仍需长期住院维持治疗的;

6、其他符合享受医疗专护的。

(二)申请机构护理、居家护理待遇的,应符合以下条件之一:

1、患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0--三级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

2、需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

3、高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

4、患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

四、申办流程

(一)参保人申请。参保人申办护理保险待遇(以下简称申请人),由代理人向定点护理机构提出申请,并携带以下材料办理:

1、《泰安市职工长期医疗护理保险申请表》

2、申请人社会保障卡或身份证复印件;

3、申请人医疗机构病历复印件;

4、代理人身份证原件、复印件。

(二)定点护理机构初评。定点护理机构接到申请后,应在接到申请后的3个工作日内,安排医保医师和护士等2名以上人员对申请人的病情和自理情况进行现场审核评估,在核对人证相符后,按照《评定量表》进行初步评估,医保医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。定点医护机构在开展现场审核、评估时,应按照“一人一档”的要求,做好现场审核、评估情况记录以及相关视频影像、问询记录等资料的保管,并按档案管理要求归档。 

高于50分(不含50分),或低于50分但没有慢性疾病明确诊断,以及病情不稳定急需诊治的,不享受医疗护理保险待遇。对评估后符合条件的,在评估后的3个工作日内将《评定量表》等评估资料报当地医疗保险经办机构或委托的第三方。

(三)经办机构核准。医疗保险经办机构自收到申请的5个工作日内提出审核意见,组织医疗专家或委托第三方进行现场审核。

审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期,建床后享受医疗护理保险待遇,有效期为一年。

对不符合护理保险办理条件及存在不具备申报情况的,定点护理机构应对参保人及代理人做好解释工作;定点护理机构应及时通过医疗护理保险信息系统联网查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈参保人及其代理人,同时做好解释工作。

(四)异议复核。定点护理机构或申请人对医疗保险经办机构审核意见有异议的,可在医疗保险经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由医疗保险经办机构予以解释或复核,逾期不再受理。

五、待遇标准:

(一)支付范围。接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发

生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊慢性大病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

(二)支付比例。

1、接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险资金支付85%;

2、在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险资金分别支付85%、80%、75%;其余费用由个人承担。

关于公布泰安市职工长期护理保险

定点护理机构的通知

 

各县市区(泰安高新区、泰山景区)医疗保险经办机构、各定点护理机构:

按照《关于印发<泰安市职工长期护理保险实施细则(试行)>的通知》(泰人社办发〔2018〕73号)和《关于开展2019年度职工长期护理保险定点护理机构评估备案工作的通知》(泰医保函〔2018〕28号)文件要求,全市职工长期护理保险定点护理机构评估工作顺利完成,现将泰安市中心医院等113家职工长期护理定点机构名单予以公布(见附件)。

经市医疗保险经办机构审核备案的定点护理机构,全市通用,各级医疗保险经办机构可根据工作需要、参保人员需求等情况与定点护理机构签订服务协议,实行协议管理。各定点护理机构要积极开展已申报通过的护理服务项目,对开展不力的,将视情况取消定点资格。

 

附件:泰安市职工长期护理保险定点护理机构名单

 

2018年12月21日  


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